颅内压监护对弥漫性颅脑损伤患者是否有价值？

【Ref: Yuan Q, et al. Neurosurgery.2015 Oct 8. [Epub ahead of print]】

重症颅脑损伤治疗的重要原则是降低颅内压力（intracranial pressure，ICP），维持足够的脑血流量。弥漫性颅脑损伤（diffuse traumatic brain injury，DTBI）发生颅内高压和死亡的风险很高，但此类颅脑损伤在CT图像上缺乏明显的局限性病灶，而双侧侧脑室、三脑室受压，基底池消失，可有中线移位。临床上已广泛地应用ICP监测，目的在于指导DTBI的治疗。然而，对于ICP监测是否能真正让患者获益，目前的多项研究得出的结论不同。复旦大学附属华山医院的Qiang Yuan等开展多中心观察性研究，采用倾向得分匹配法消除选择偏倚，对弥漫性TBI患者应用ICP监测的效果进行分析，以期得到准确的结论，结果发表在2015年10月的《Neurosurgery》在线上。

作者收集在中国9个省份24家医院自2012年1月至2013年12月就诊的弥漫性TBI患者。研究对象纳入标准为：

①年龄＞14岁，严重TBI患者，入院时GCS评分<9分；

②入院时CT检查提示弥漫性TBI，Marshall分级II-IV级。

排除贯通性脑外伤和入院时脑死亡患者，将患者分为ICP监测组和非ICP监测组。

在ICP监测组中，治疗目标是维持ICP<20mmHg。患者平卧，抬高床头30度，如发现ICP增高，给予甘露醇或高渗盐水维持血渗透压在310-320mOsmL；如有脑室外引流管者，则脑室压力超过20mmHg时释放脑脊液，必要时给予过度通气，维持PCO2在30-33mmHg。

在非ICP监测组中，医师依据临床和影像学评估结果对患者进行经验性治疗。在6个月时对患者预后或死亡进行评估；Glasgow扩展预后评分（GOSE）1-4分为预后不良，5-8分为预后良好。

482例患者纳入最终研究，80.5%患者为男性，平均年龄为46岁；65.8%因机动车车祸受伤。入院时，62.7%患者GCS评分6-8分，75.7%至少一只瞳孔存在光反射；74.1%患者CT发现脑内血肿或脑挫裂伤；68.5%患者接受手术治疗；59.5%放置ICP监测探头，平均监测时间为6天。68.3%发现ICP增高。ICP监测组和非ICP监测组患者年龄、MarshallCT分级、合并颅外损伤、硬膜下血肿、脑内血肿或脑挫裂伤和是否创伤中心就诊的比例等在两组之间存在显著性差异（表1）；在采取倾向得分匹配法分组后，差异得到消除。采用多因素回归分析发现，患者年龄、入院时GCS评分、MarshallCT分类、第1天低血压、监测得ICP≥50%是6个月内死亡的独立预测因子；年龄、入院时GCS评分、跌倒损伤、MarshallCT分类、硬膜外血肿和硬膜下血肿是6个月内预后良好的独立预测因子（表2）。对比ICP监测组和非ICP监测组发现，无论是否采用倾向得分匹配法，ICP监测可显著降低患者6月内的死亡风险，调整后的比值比，0.46（p=0.02）；对于MarshallCT分级IV级和GCS评分3-5分的DTBI患者，ICP监测所起的作用更大。ICP监测似乎对6个月时患者的GOSE评分没有明显的改善。进一步的亚组分析发现，对于GCS评分3-5分的DTBI患者，ICP监测能显著的改善预后，调整后的比值比，3.2（p=0.04）（表3）。

表1. 倾向得分匹配法分组前后ICP监测组和非ICP监测组之间的差异对比。

表2. DTBI患者6月时死亡率和预后良好的独立预测因子分析。

表3. 颅内压监测对DTBI患者6月死亡率和预后的影响。

综上所述，ICP监测能够显著降低DTBI患者6个月时的死亡率，尤其是对CT Marchall分级IV级或GCS评分3-5分的DTBI患者。此外，ICP监测还能改善GCS评分3-5分的DTBI患者的预后。因此，对于弥漫性TBI患者，推荐常规进行ICP监测。

（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，复旦大学附属华山医院丁兴华副教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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